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②お客様お名前/必ず連絡が取れる窓口の名前・携帯電話番号

③目的地・内容

④求めたい介助/車椅子レンタル（スタンダード・リクライニング・ストレッチャー）

⑤介護タクシーに乗りたい人数（付き添い者含めて）